作者：宣傳科 來(lái)源：腦外科 更新時(shí)間：2018-07-22
垂體腺瘤是常見(jiàn)良性腫瘤，人群發(fā)生率為1/10萬(wàn)。垂體腺瘤的發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤中僅次于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%。u部分垂體腺瘤具有惡性腫瘤的生物學(xué)行為，臨床上稱(chēng)之為侵襲性垂體腺瘤。腫瘤侵犯鞍底硬腦膜、骨質(zhì)，延伸到前顱底和中顱底，包繞局部顱神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段等重要結(jié)構(gòu)。垂體腺瘤手術(shù)切除極其困難，術(shù)后容易殘留和復(fù)發(fā)，給臨床治療帶來(lái)極大困難，是神經(jīng)外科的臨床難題之一。
侵襲性垂體瘤的治療是一個(gè)多科室協(xié)作的綜合治療過(guò)程。治療主要包括手術(shù)、藥物及放射3種治療方法。沒(méi)有一種方法可以達(dá)到完全治愈每一種垂體瘤的目標(biāo)。
垂體瘤的藥物治療：
1.多巴胺激動(dòng)劑：溴隱亭（短效）卡麥角林（長(zhǎng)效）；90％；
2.生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物：長(zhǎng)效奧曲肽（善龍）、索馬杜林。
3.替莫唑胺：難治性侵襲性垂體腺瘤。
放療：不敏感，垂體功能低下。
手術(shù)治療：是垂體瘤治療的主流方法，目的是切除腫瘤，恢復(fù)視路減壓，恢復(fù)和保持垂體功能。u手術(shù)入路包括：1開(kāi)顱：冠狀切口單額開(kāi)顱額底入路、冠狀切口單額開(kāi)顱經(jīng)縱裂入路、經(jīng)顳葉和蝶骨翼前外側(cè)入路；2經(jīng)蝶：自Schloffer（1907年）經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除垂體瘤以來(lái)，經(jīng)蝶入路已有多種變異，目前多采用Hardy改良經(jīng)口鼻蝶竇入路和經(jīng)單鼻孔入路；神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)，可以彌補(bǔ)顯微鏡不能側(cè)視的不足，它可窺視鞍內(nèi)和鞍上不同方位的腫瘤和結(jié)構(gòu)，以利于更好地切除腫瘤，保護(hù)重要組織結(jié)構(gòu)。神經(jīng)外科導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，使術(shù)中精切定位，神經(jīng)外科手術(shù)切除垂體瘤的比例明顯提高。
手術(shù)方式選擇：
一冠切單額開(kāi)顱額底入路或前縱裂入路垂體腺瘤切除術(shù)
開(kāi)顱垂體瘤手術(shù)適應(yīng)癥：
1高度向蝶鞍上方擴(kuò)展的腫瘤;
2巨型垂體瘤向鞍上發(fā)展且蝶鞍不擴(kuò)大者：
3鞍隔上下的瘤塊呈啞鈴形生長(zhǎng)者：
4鞍上瘤塊向前、顱中、后窩生長(zhǎng)者;
5鞍上分葉狀瘤塊。
開(kāi)顱優(yōu)點(diǎn)：
1視野好，充分暴露，前達(dá)額葉，旁可達(dá)動(dòng)眼神經(jīng)及海綿竇，下達(dá)腳間窩，后可達(dá)終板第三腦室；
2在顯微鏡直視下操作空間大；
3切除腫瘤完全；
4保護(hù)顱底大血管、視神經(jīng)及丘腦下部、垂體柄等重要結(jié)構(gòu),最大限度減少了盲區(qū)；5尤適合腫瘤明顯向鞍上及鞍外生長(zhǎng)者。
開(kāi)顱垂體瘤手術(shù)缺點(diǎn)：
手術(shù)創(chuàng)傷大，出血較多，恢復(fù)較慢并且容易損傷視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)。
冠切單額開(kāi)顱額底入路
開(kāi)顱后可經(jīng)額底入路或前縱裂入路，可見(jiàn)到視神經(jīng)，可經(jīng)第一間隙和第二間隙切除腫瘤，視神經(jīng)減壓徹底，但難以切除鞍內(nèi)腫瘤
二經(jīng)蝶入路顯微鏡或內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除：
經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)適應(yīng)癥：
1無(wú)明顯鞍上擴(kuò)展的內(nèi)分泌腺瘤；
2向蝶竇發(fā)展，視力視野正常者；
3侵襲海綿竇無(wú)視力視野改變；
4向鞍上發(fā)展，蝶鞍和鞍隔孔擴(kuò)大，但無(wú)束腰征，鞍上腫塊嚴(yán)格位于中線，左右對(duì)稱(chēng)。
經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)禁忌：
鼻竇炎，甲介型，氣化過(guò)度，束腰征，鞍上T較大，視力視野受損嚴(yán)重。
經(jīng)蝶顯微鏡下手術(shù)與內(nèi)鏡下手術(shù)比較：
顯微鏡：視野逐漸變小，穩(wěn)定，可控性強(qiáng)。
內(nèi)鏡：全景視野，副損傷小，全切率高，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后反應(yīng)小。
經(jīng)蝶手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：
手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，住院花費(fèi)低，術(shù)后反應(yīng)輕。
經(jīng)蝶手術(shù)的缺點(diǎn)：
鼻漏，二類(lèi)手術(shù)，非直視下手術(shù)，存在盲目性，出血風(fēng)險(xiǎn)。
顯微鏡下手術(shù)，窺器下暴露船頭
顯微鏡下手術(shù)，切開(kāi)蝶竇粘膜，磨開(kāi)鞍底，打開(kāi)鞍底硬膜
神經(jīng)內(nèi)鏡下打開(kāi)鞍底硬膜
神經(jīng)內(nèi)鏡直視下切除腫瘤，眼手分離技術(shù)，全景視野
對(duì)于巨大垂體腺瘤，不能一次切除，需分次手術(shù)，選擇：
1、先經(jīng)蝶手術(shù)，幾個(gè)月后待上方殘留腫瘤下落，再次經(jīng)蝶手術(shù)
2、先經(jīng)蝶手術(shù)，擇期再次開(kāi)顱手術(shù)
3、先開(kāi)顱手術(shù)，擇期再此經(jīng)蝶手術(shù)
